Déposer son dossier par voie dématérialisée
Ou par papier en mairie
Formulaire
Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport
Vérifié le 07/06/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.
Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.